🍀概要
ITサービスマージャ試験 令和6年 午後2 問2について、AIを活用して、詳細分析した結果を示します。
本分析は、AIが問題文からその背景にある本質的な課題を深く掘り下げ、ITサービスマージャが目指すべき理想像の一端を理解することに役立つよう、多角的な視点から考察したものです。これにより、単なる模範解答の提示に留まらず、論述問題を通して試される思考プロセスや問題解決のアプローチを深く理解するための示唆を提供します。
🧾問題・設問（SM-R06-1-PM2-Q2）
出典：情報処理推進機構 ITサービスマージャ試験 令和6年 午後2 問2(🔗取り扱いガイドライン)
📘問題
■タイトル
サービス運用におけるヒューマンエラーに起因する障害の管理について
■内容
ITサービスの障害は企業活動に大きな影響を及ぼす。サービス運用の現場で発生する障害は，運用担当者のヒューマンエラーに起因するものが多い。ヒューマンエラーに起因する障害を防ぐことは，ITサービスマネージャの重要な業務である。
ヒューマンエラーの原因には，不注意，知識不足，思い込み，慣れ，過労などがあるが，ヒューマンエラーの背景として，教育などのスキル管理，作業ルールなどのプロセス，コミュニケーションなどの組織風土に課題があることも多い。
ITサービスマネージャは，ヒューマンエラーに起因する障害が発生した場合に，
次のような技法を用いて，原因を分析して対策を行うことが大切である。
・パレート分析を用いて，重要な原因を見つけ出す。
・なぜなぜ分析を用いて，対策をとるべき根本原因を見つけ出す。
対策に当たっては，直接原因だけでなく，プロセスや職場環境など，直接原因を引き起こしている根本原因の分析も行い，障害の再発を防止する観点から検討を行うことが重要である。
また，発生したヒューマンエラーを個々に分析して対策を行うだけでなく，これまでに組織で発生したヒューマンエラーの傾向を分析して組織としての課題を抽出し，対策を行うことも大切である。
あなたの経験と考えに基づいて，設問ア～ウに従って論述せよ。
📗設問
■設問ア
あなたが携わったITサービスの概要と，運用担当者のヒューマンエラーに起因した障害，及びヒューマンエラーの内容について，800字以内で述べよ。
■設問イ
設問アで述べたヒューマンエラーに起因した障害の再発を防止するために実施した対策は何か。また，対策を検討するに当たって，根本原因をどのように分析したか。800字以上1,600字以内で具体的に述べよ。
■設問ウ
これまでに組織で発生したヒューマンエラーの傾向をどのように分析したか。また，組織としての課題は何であったか。600字以上1,200字以内で具体的に述べよ。
📔出題趣旨・採点講評(IPA)
■出題趣旨
ITサービスで発生する障害のうち，運用担当者のヒューマンエラーに起因する障害も多く，企業活動やIT利用者に多大な影響を及ぼすことがある。本問では，問題管理の一環として，ITサービスマネージャが行うべきヒューマンエラーに起因する障害の防止を主題としている。具体的には，運用担当者のヒューマンエラーに起因した障害，ヒューマンエラーの内容，再発を防止するため実施した対策，対策を検討するに当たってどのような分析を行ったかについて論述することを求めている。また，ヒューマンエラーについて，組織としての課題は何であったか，課題の究明と解決に当たってどのような分析を行ったかについても論述することを求めている。
本問では，論述を通じて，ITサービスマネージャに必要な，問題を分析し原因を追求する能力，解決策を立案して実施する能力などを評価する。
■採点講評
＜全問共通＞今年度は，ITサービスマネージャが経験を積んでいる変更管理と問題管理をテーマに出題した。全問に共通して，自らの経験に基づいて具体的に論述できているものが多かった。一方で，問1は“環境の変化”，問2は“どのように分析したか”の論述を求めているが，趣旨を的確にとらえていない論述も見受けられた。出題趣旨に沿って具体的に論述するように心掛けてほしい。
＜問2＞問2では，問題管理の一環として，ヒューマンエラーに起因する障害の防止をテーマに出題を行った。ヒューマンエラーの内容と対策については具体的に詳しく記載できている論述が多く，運用現場においてヒューマンエラー事案の経験が多いことを改めて認識した。一方，ヒューマンエラーの根本原因を“不注意，知識不足，思い込み，慣れ，過労”としている論述が多く，分析が不足している論述が多かった。
ITサービスマネージャには，問題管理において，問題の原因を分析して適切に根本原因の特定を行い，恒久的な解決策を実施することが望まれる。
🪄詳細分析(AI)
📝3行まとめ
- 【背景】サービス運用におけるヒューマンエラーは障害の主要因であり、業務停止や信頼失墜といった深刻な影響を及ぼします。
- 【SM視点】人的要因の背後にあるプロセスや組織風土も含めて全体を俯瞰し、再発防止と運用品質の向上に責任を持つ視点が求められます。
- 【行動・着眼点】なぜなぜ分析やパレート分析を活用した原因究明、教育・手順・体制の見直しによる再発防止策の徹底が重要です。
🧭サービス運用におけるヒューマンエラーに起因する障害の管理についての考察
1. 問題の背景と現状分析
- 現状の課題・問題点:
- ITサービスの障害の多くは、運用担当者の不注意、知識不足、思い込みといったヒューマンエラーに起因している。これらのエラーは、個人の問題として処理されがちで、背景にあるプロセスや組織文化の課題が見過ごされていることが多い。
- 変化の必要性の背景:
- サービスの安定稼働への要求: 企業活動におけるITサービスへの依存度が高まり、障害によるビジネスインパクトが増大している。
- 運用の複雑化: システムが大規模かつ複雑になるにつれて、手作業によるオペレーションミスが発生しやすくなっている。
- 属人化の排除: 特定の担当者のスキルや経験に依存した運用は、その担当者の不在時にリスクとなるため、標準化と自動化が求められる。
2. 理想像の抽出と具体化
- あるべき理想的な状態:
- ノーブレイム（非難しない）文化と学習する組織: ヒューマンエラーが発生した際に個人を責めるのではなく、エラーを組織の学習機会と捉え、根本原因を分析し、再発防止策を講じる文化が醸成されている状態。
- 克服すべき障壁:
- 責任追及の文化: 問題発生時に犯人探しに終始し、真の原因究明や改善に繋がらない組織風土。
- プロセスの不備: 作業手順が標準化されていなかったり、チェックリストが形骸化していたりするなど、エラーを誘発しやすいプロセスの存在。
- 利害関係者の視点:
- サービス利用者: 障害の発生頻度が減少し、より安定したサービスを享受できる。
- 経営層: 障害によるビジネス損失が減少し、ITサービスに対する信頼性が向上する。
- IT部門（運用担当者）: エラーに対する心理的安全性が確保され、積極的に改善活動に取り組めるようになる。また、自動化により単純作業から解放され、より創造的な業務に集中できる。
3. 要約
- [200文字]要約:
理想的な障害管理は、ヒューマンエラーを個人の責任とせず、組織の学習機会と捉える文化を醸成することである。根本原因分析を通じて、プロセスや環境の問題を特定し、再発防止策を講じる。これにより、サービスの信頼性を高め、継続的な改善を促進する。 - [400文字]要約:
ヒューマンエラーによる障害は、個人の問題ではなく、背景にあるプロセスや組織文化に起因することが多い。理想的な状態は、エラーを非難せず、組織の学習機会とする文化を確立することである。なぜなぜ分析などの手法で根本原因を特定し、作業の自動化や手順の標準化といった対策を講じる。これにより、障害の再発を防止し、サービスの安定性を向上させるとともに、運用担当者の心理的安全性を確保し、継続的な改善活動を促進する。 - [800文字]による詳細な考察:
サービス運用におけるヒューマンエラーは、単なる個人の過失ではなく、システムやプロセス、組織文化に内在する問題の現れである。多くの現場では、障害発生時に担当者を責めることで幕引きを図ろうとするが、それでは根本的な解決には至らない。- あるべき理想像とは、「レジリエント（強靭）な運用体制」を構築することである。これは、エラーの発生を完全に防ぐのではなく、エラーが発生しても迅速に検知・回復し、同じ過ちを繰り返さない学習能力を持つ組織を目指すものである。
- 理想像実現へのアプローチとして、まず「ノーブレイム・カルチャー（非難しない文化）」の醸成が不可欠である。インシデント発生後のレビュー（ポストモーテム）では、個人を追及するのではなく、「なぜそのエラーが起こり得たのか」をシステム的な観点から深掘りする。パレート分析で頻発するエラーのパターンを特定し、なぜなぜ分析でその根本原因を探る。そして、対策としては、手作業の自動化（Infrastructure as Codeなど）、チェックリストの改善、作業手順の標準化、担当者間のダブルチェックの義務化などを進める。
- 期待される効果は、障害発生率の低下と、平均修復時間（MTTR）の短縮である。これにより、サービスの可用性と信頼性が向上し、顧客満足度が高まる。また、運用チームの心理的安全性が確保され、エンゲージメントの向上にも繋がる。
- 考慮すべきリスクは、対策が形骸化し、新たな官僚主義を生むことである。また、全てのヒューマンエラーを撲滅することは不可能であり、完璧を求めすぎると現場が疲弊する。重要なのは、リスクの大きさに応じて対策の優先順位をつけ、継続的に改善していく姿勢である。